一、三医联动体系概述
2018年3月，以习近平同志为核心的党中央审时度势、总揽全局，着眼统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌，新成立的医保局为国务院直属机构，与人社部平级。“三医”部门职责明晰：药监局确保“上游”药品质量、供应稳定，医保局负责牵头组织，通过战略购买推动结构优化，卫健委把关“下游”落地执行。医疗保障局作为医疗服务的主要购买者，在医疗服务、药品采购定价、医保支付“控费”等医疗体系内具备较强的话语权。
三医联动体系
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二、国内基本医疗保险制度
我国基本医疗保险主要分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，其中城镇职工基本医疗保险主要由新中国时期的劳保医疗制度、公费医疗制度转变而来；城乡居民基本医疗保险主要由传统农村合作医疗保险转变而来。
从账户设置情况来看，城镇职工基本医疗保险主要筹资方式为单位缴费+个人缴费，城乡居民基本医疗保险筹资方式为个人缴费+财政补助。2019年医保局提出“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消”，目前城乡医保整合基本完成，新农合个人（家庭）账户已逐步向门诊统筹过渡；职工基本医保基金仍由统筹基金和个人账户构成。
我国基本医疗保险制度账户设置
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相关报告：华经产业研究院发布的《2020-2025年中国医疗保险行业发展前景预测及投资战略研究报告》
我国城镇职工医疗保险基金由职工用人单位和个人共同缴纳的基本医疗保险费构成，通常用人单位缴费比例是职工工资总额的6%左右，职工缴费比例是本人年度月均工资收入的2%。个人账户的计入来源包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费，及参保单位的部分缴费。
城镇在职职工基本医疗保险核心筹资方式
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三、国内医疗保险参保情况
我国基本医疗保险制度自1998年以来逐步完善，基本医疗保险制度覆盖范围逐步从城镇职工扩大到全体居民，2019年中国基本医疗保险参保人数135436万人，同比2018年增长0.7%，参保覆盖面稳定在95%以上。
2014-2019年全国基本医疗保险参保人数
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细分来看，其中参加职工基本医疗保险的人数达32926万人，同比2018年增长3.9%；参加城乡居民基本医疗保险人数102510万人，同比下降0.3%。参加职工基本医疗保险的人员中，在职职工24231万人，同比2018年末增加923万人，退休人员8695万人，同比2018年末增加322万人。
2014-2019年参加基本医疗保险人数细分结构
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四、基本医疗保险基金收支现状
2019年全国基本医疗保险基金总收入达23335亿元，同比2018年增长10.6%；基本医疗保险基金总支出19946亿元，同比2018年增长13.3%。
2014-2019年全国基本医疗保险基金总收入及支出
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2019年末医疗保险累计结存26912亿元，同比2018年增长15.8%，细分来看，其中城镇职工统筹账户累计结存13573.79亿元，占累计结余总额的50.4%；个人账户累计积累8276.5亿元，占累计结余总额的30.8%；城乡居民累计结存5061.82亿元，占比18.8%。
2019年全国医保累计结余结构
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城镇职工医保收入14884亿元，同比增长9.94%，其中统筹基金收入9185.84亿元；城镇职工医保支出11817亿元，同比增长10.37%，其中统筹基金支出7120.30亿元。2020年3月5日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的发布，明确了职工医保改革大方向，即通过完善门诊保障机制来减少个人账户资金积累，提高医保资金的使用效率。
2014-2019年中国城镇职工基本医疗保险基金收支
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城镇职工基本医疗保险年末累计结存21850.29亿元，其中，统筹基金累计结存13574亿元，同比增长18.4%；个人账户累计结存8276.5亿元，同比增长15.9%，占职工医保基金总量的38%。
2014-2019年城镇职工基本医疗保险年末累计结存
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五、国家医保药品纳入情况
自2000年以来，国家先后发布了5版医保药品目录，2017年以来，国家医保部门还探索建立了医保准入谈判机制，2019年4月，国家医疗保障局公布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，目录调整分为准备、评审、常规目录发布、谈判、发布谈判准入目录5个阶段。
2019年医保目录动态调整
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作为我国建立医保制度以来规模最大的一次谈判，2019年119个新增谈判药品谈成70个，价格平均下降60.7%，谈判产品价格平均降幅创历史记录，新增70个谈判成功品种中，其中西药52个、中药18个；同时续约药品谈成27个产品，价格平均下降26.4%，其中西药22个、中药5个。
2016-2019年谈判成功品种数量
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11月28日，医保局、人社部印发了2019年国家医保谈判准入药品名单，至此，2019年国家医保药品目录调整工作顺利结束。经过本轮调整，2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共收录药品2709个，其中西药1370个、中成药1339个，还列入了有国家标准的中药饮片892个。
历年国家医保药品目录纳入药品数量
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六、国内医疗保险发展前景展望
1、DRGs推广开启百亿市场
目前，DRGs（疾病诊断相关分组）试点已开展，政策要求按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。未来医药板块核心逻辑将逐渐演变为：DRGsfree+创新，三医联动将直接推动医院、医保、药房在DRGs方面的投入，药品耗材的供应链将产生质的变化。
DRGs发展相关重要政策
资料来源：公开资料整理
2、“互联网+医保”拓展线上医疗空间
2020年3月2日，国家医保局、国家卫生健康委发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，提出将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务，完善经办服务，不断提升信息化水平，加强医保基金监管，以方便参保人员就医购药，减少人群聚集和交叉感染风险。国家医保局联合国家卫生健康委推出的“互联网+医保”，网上复诊医保可报销，给广大患者带来极大便利的同时，也有利于拓展线上医疗的发展空间，促进医疗领域健康发展。
新冠疫情时期卫健委关于互联网医疗的重要政策
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3、多层次医疗保障体系为商业健康险提供契机
2020年3月5日晚，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，作为首份以党中央、国务院名义印发的医疗保障制度改革文件，改革明确了未来5-10年发展方向，并提出“1+4+2”的总体改革框架，力争到2030年，全面建成多层次医疗保障制度体系，有利于加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，商业健康险迎来发展契机。
