一、医疗保险行业概述
1、社会医疗保险分类
医保一般指医疗保险。医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。医疗保险主要包括社会医疗保险和商业医疗保险两大类，社会医疗保险又可分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大类。
社会医疗保险分类
资料来源：公开资料整理
2、职工医保特征
职工医保作为社会保险的重要组成部分，和养老、失业等其他社会保险一样具有强制性、互济性、公平性、社会性等基本特征，但由于医疗服务需求和疾病风险的特殊性，又使其表现出一些其他险种不具有的典型特征。
职工基本医疗保险典型特征
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二、主要国家的医疗保险制度对比
许多重度老龄化国家面临医保支出过多的问题，中国、日本、韩国、新加坡四个亚洲国家制度上都以不同方式施行全民医保制度，在支付体系上日韩采用DRG付费方式，新加坡则通过设置医保日限额从一定程度上避免过度医疗从而降低卫生支出。中国于2017年推出DRG，国家医保局选择部分地区开展；2018年为探索建立DRGs体系，国家医保局选取30个城市进行试点工作，并分别于2019年/2020年/2021年完成从“顶层设计”到“实际运行”的工作部署。截止2021年全国30个DRG付费试点城市已全部进入实际付费阶段，DRG将逐步推进。
中国、日本、韩国、新加坡医疗保险制度
资料来源：医保局，华经产业研究院整理
相关报告：华经产业研究院发布的《2022-2027年中国医疗保险行业市场全景评估及发展战略规划报告》
三、医疗保险行业现状
1、参保人数
近年来，我国基本医疗保险参保人数持续增长。据国家医疗保障局数据，2021年全国基本医疗保险参保人数增至136297万人，较2020年增加166万人。
2018-2021年全国基本医疗保险参保人数统计情况
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
2、细分市场
2021年全国基本医疗保险参保人数为136297万人，其中城乡居民基本医疗保险参保人数为100866万人，占比74%；职工基本医疗保险参保人数为35431万人，占比26%。
2018-2021年全国参加职工及城乡居民医疗保险人数统计
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
3、医保享受待遇人次
2021年，参加职工医保人员享受待遇20.4亿人次，比上年增长13.97%；居民医保参加人员共享受待遇20.8亿人次，比上年增长4.52%。
2014-2021年职工及居民医保享受待遇人次变化情况
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
4、职工医保参保结构
2021年，全国职工基本医疗保险参保人数为35431万人。其中，在职参保人员为26106万人，占比73.68%；退休参保人员为9324万人，占比26.32%。
2021年中国职工医保参保人员数量结构
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
从参保人类型上看，2021年，企业、机关事业、灵活就业等其他人员的三类参保人（包括在职职工和退休人员）分别为24043万人、6535万人、4853万人，分别比上年增加726万人、148万人、101万人，分别占参保总人数的67.9%、18.4%和13.7%，构成比例与2020年基本一致。
2021年中国职工医保参保人类型占比
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
5、次均住院费用及住院率
近年来次均住院费用逐步增长。2021年，全国职工医保次均住院费用达12948元，同比增长2.3 %，住院率由2014年的15.4%增长至2019年的18.7%，受疫情影响，2020年的住院率有一定的下降，为15.9%，2021年回升至17.7%。
2014-2021年职工医保次均住院费用和住院率
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
2014-2021年，我国居民医保次均住院费用呈现出波动变化趋势，2021年居民医保次均住院费用达到8023元，住院率为15.1%。
2014-2021年居民医保次均住院费用和住院率
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
6、居民医保基金收支
2021年，我国居民医保基金收入为9724亿元，支出9296亿元。当前基金仍然收大于支，伴随人口老龄化程度未来进一步加深，退休人口规模将继续扩大，预计医疗保险基金支出压力会越来越大。
2012-2021年居民医保基金收支情况
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
7、住院费用支付比例
2021年，居民医保医疗费用15107亿元，比上年增长7.3%。居民医保政策范围内住院费用基金支付比例69.3%，比上年降低0.7个百分点。三级、二级、一级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为64.9%、72.6%、77.4%。
2021年居民医保各级医疗机构住院费用支付比例
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
四、医疗保险行业发展建议
（一）加强和完善政府主导的基本医疗保险制度
通过对比世界主流国家医疗保障制度，其医疗保障体系呈现出多样化特征，但大多数国家都强调在医疗市场上坚持政府的主导作用。加强和完善政府主导的基本医疗保险制度，对于提升全体国民的医疗保障水平具有不可忽视的效果。首先，医疗健康保障对于全体国民来说都是必不可少的，而政府主导的法定医疗保险在覆盖范围上追求全面覆盖、人人享有，如日本和俄罗斯都以某种方式实行全民皆保险的制度。其次，在保障水平上，政府主导的法定医疗保障制度的建立有利于实现社会公平和稳定，如日本的后期高龄者医疗保险制度中公共财政负担50%。而私营或商业医疗保险相对于国家主导的基本医疗保险制度处于从属地位，作为补充保险的地位而存在。
（二）注重引入医疗保险领域的竞争机制
很多国家在医疗保险领域都适当引入了竞争机制，即允许私人保险机构加入到公共医疗卫生事业中，从而有效提高医疗服务市场的竞争力。目前，我国对于商业医疗保险的限制仍然比较大，医疗保险市场缺乏活力，社会资本投资比较缺乏。因此，我国需要在医疗、医药领域引入更多竞争机制，吸引私人社会资本投资；并要加大商业医疗保险的支持和宣传力度，为全体国民更加优质的医疗健康服务。同时，还要划分法定基本医疗保险和补充性商业医疗保险的适用范围，商业医疗保险由社会资本自主进行管理和经营，并为这些医疗保险机构制定更加优惠的税收政策以增加社会力量的进入；并要制定统一完善的市场准入制度，对商业医疗保险机构的行为进行规范。
（三）加强医疗保险制度法规和监管机制
日本的健康保险制度，从开始实施就有相关的法律法规指导以及配套的监督管理机制，对照这一点我国目前的相关法律法规还比较欠缺。有鉴于此，首先，应进行资源整合，把力量集中起来，让医疗保险管理的相关部门加强部门之间的功能有效划分并加强合作；在管理上采取联合协同管理的方式，加强监管和对于考核的执行。其次，我国还应该进一步完善医疗服务的监督管理，建立科学合理的监管机制，对医疗服务机构的投入进行严格的审查管理，定期审核其收支情况，并根据支出确定财政补助金额。最后，要建立失信惩戒制度，加大对不合理收费情况的惩处力度，保证将医疗费用的增加控制在合理有效的区间。
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