一、医疗保险行业发展概况
发达国家医疗保险制度和本国的政治、经济及文化有密切的关系，目前根据覆盖人群、政府责任和保障水平将成熟国家的医疗保险制度分为四大模式，包括以英国、加拿大、澳大利亚等为代表的国家卫生服务保障制度；以德国、法国、日本等为代表的法定医疗保险；以美国为代表的市场医疗保险制度；以新加坡为主的个人医疗储蓄制度。
主要医疗保险制度模式比较
资料来源：公开资料整理
二、医疗保险行业发展现状
1、职工基本医疗保险
2012年以来，我国职工医保参保人数持续增长。2020年参加职工医保合计达34455万人，比上年增加1530万人。其中在职职工25429万人，同比增长5.0%；退休职工9026万人，同比增长3.7%。
2012-2020年中国职工医保参保人员数量
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
2020年，企业、机关事业、灵活就业等其他人员三类参保人（包括在职职工和退休人员）分别为23317万人、6387万人、4751万人，分别占参保总人数的67.7%、18.5%和13.8%。
2020年中国职工医保参保人员结构
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
受疫情影响，2020年就诊量同比上年有所减少，人均就诊次数下降至5次/人。参加职工医保人员享受待遇17.9亿人次，同比减少15.6%。
2012-2020年职工医保享受待遇人次和人均待遇次数
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
2013年以来，次均住院费用稳步增长。2020年，全国职工医保次均住院费用达12657元，同比增长6.5%，住院率由2013年的14.6%增长至2019年的18.7%，受疫情影响，2020年的住院率有一定的下降，为15.9%。
2013-2020年职工医保次均住院费用和住院率
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
住院报销水平保持稳定。职工医保政策范围内住院费用基金支付85.2%。二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为86.9%、88.7%，分别高于三级医疗机构2.6个、4.4个百分点。
2020年职工医保各级医疗机构住院费用支付比例
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
2、城乡居民基本医疗保险
近年来，我国居民医保基金的收入和支出都呈不断增长趋势，2020年，居民医保基金收入达9115亿元，同比增长6.3；支出8165亿元，同比减少0.32%；结余率为10.4%。
2012-2020年居民医保基金收支情况
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
2012至2019年，我国居民医保享受待遇人次由23223万人次迅速增长至216915万人次，期间年复合增长率为37.6%，2020年收到疫情影响，享受待遇人次下降至19.9亿人次，同比降低8.4%。
2012-2020年居民医保享受待遇人次及增速
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
2020年住院率有所下降，居民医保参保人员住院率为15.1%；次均住院费用达7546元，比上年增长7.1%。
2012-2020年居民医保次均住院费用和住院率
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
住院报销水平稳步提高。居民医保政策范围内住院费用基金支付70.0%，比上年提高1.2个百分点。按医疗机构等级分，政策范围内住院费用基金支付分别为：三级65.1%、二级73.0%、一级及以下79.8%。其中二级及以下医疗机构政策范围内基金支付74.6%，比三级医疗机构支付比例高出9.5个百分点。
2020年居民医保各级医疗机构住院费用支付比例
资料来源：国家医保局，华经产业研究院整理
相关报告：华经产业研究院发布的《2021-2026年中国医疗保险市场全面调研及行业投资潜力预测报告》
三、医疗保险行业发展政策
2021年9月29日，国务院办公厅发布印发《“十四五”全民医疗保障规划》的通知，进一步推进医疗保障高质量发展。此规划是重要的顶层设计性文件，是重要的医保工作纲要。规划针对基金安全、保障程度、精细管理、优质服务等方面制定了明确的目标。目标到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。到2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成。
“十四五”时期全民医疗保障发展主要指标
资料来源：国务院，华经产业研究院整理
四、医疗保险行业面临的主要问题
在实际的医疗保险实行过程中，仍然存在职工医保未实行全覆盖，医疗保险制度设计不完善，医疗保险报销水平无法满足健康需求，医保基金监督不完善，政府对医疗资源投入力度不足等问题，面对这些问题，医疗保险机构需要针对问题逐个击破，从真正意义上实现医疗保险普惠全国人民的价值。
医疗保险体系建设面临的主要问题
资料来源：华经产业研究院整理
五、医疗保险行业建议分析
我国的医疗保险体系在发展中还存在部分问题，这些问题复杂且繁琐，既涉及到制度、人力资源、资金、技术，又涉及到法律法规、历史和国情，要完善医疗保险体系的构建情况，需要全国各个部门、各个相关系统通力合作，与良好的协调，同时，还需要一定的财务资金支持才能实现，这是一项十分庞大的系统性工程，并非在短时间内能够一蹴而就，研究我国医疗保险体系的建设，在一定程度上引起了各方的重视，在理论上对该课题的发展也起到了一定的推动作用，完善医疗保险体系建设是一项千古的惠民工程，希望在各方的努力和推动下，我国的医疗保险体系能够得到有效的改善，各部门能够加快医疗保险体系的硬件及软件设施建设，为我国医疗保险体系的良性发展夯实基础。
对我国医疗保险体系建设的建议
资料来源：华经产业研究院整理
华经产业研究院对中国医疗保险行业发展现状、市场供需情况等进行了详细分析，对行业上下游产业链、企业竞争格局等进行了深入剖析，最大限度地降低企业投资风险与经营成本，提高企业竞争力；并运用多种数据分析技术，对行业发展趋势进行预测，以便企业能及时抢占市场先机；更多详细内容，请关注华经产业研究院出版的《2021-2026年中国医疗保险行业市场供需格局及行业前景展望报告》。
